Tymbark, dnia ……………….
.....................................................                   
Nazwa przedsiębiorcy
.....................................................
   NIP             
.....................................................
Adres siedziby
……………………………………..
Tel. Kon.

OŚWIADCZENIE

o wartości sprzedaży napojów alkoholowych   w  2015 roku   w punkcie sprzedaży    napojów alkoholowych (sklep, zakład gastronomiczny)* zlokalizowanym w ………………. ………………………………………….,       

Uprzedzony o odpowiedzialności  wynikającej z art.  18 ust. 10 pkt 5  i ust. 11 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu  alkoholizmowi  w postaci  cofnięcia   posiadanych zezwoleń  oraz 3 – letniej karencji w ubieganiu się o ponowne zezwolenia  na sprzedaż  napojów alkoholowych,
na podstawie art. 111  ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości                        i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j. Dz.U. z 2015r. poz. 1286 ) oświadczam, że wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych   od 1 stycznia 2015 roku do 31 grudnia 2015 roku  wyniosła :

Lp.	Rodzaj sprzedawanych napojów alkoholowych	Wartość sprzedaży**	Słownie złotych	
1.	napoje o zawartości 
do 4,5%alkoholu oraz piwa 
- na podstawie zezwolenia:
Nr…………………………	

……………………zł                                 	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
2.	napoje o zawartości
powyżej 4,5% do 18%
alkoholu (z wyjątkiem
piwa) 
- na podstawie zezwolenia:
Nr…………………………	

…………………....zł	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
3.	napoje o zawartości
powyżej 18% alkoholu
- na podstawie zezwolenia
Nr…………………………

      ……………………zł	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................	

                                                    

                                            ..................................................................................................                                                               
                                                                          Czytelny podpis  przedsiębiorcy 

 Objaśnienia:
* niewłaściwe skreślić
**wartość sprzedaży – kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów  i usług oraz podatku akcyzowego (art. 2¹ pkt 8 ustawy z dnia 26 października 1982 roku  wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi).