............................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL .........................................
Adres zam.
......................................................
......................................................
Rada Gminy
Tymbark 

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane                        z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

Tymbark data ......czerwca 2019 r.

.............................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)