..........................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL ......................................
Adres zamieszkania
...................................................
...................................................

Rada Gminy
Tymbark 

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem/byłam pozbawiony/a władzy rodzicielskiej,                   a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

Tymbark, dnia ...... czerwca 2019 r.

.............................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)